Abaixo a ditadura dos índices Controlar a pressão, o colesterol e a glicemia continua
Nos últimos cinco anos, para reduzir ao máximo os riscos de doenças cardiovasculares, prevaleceu na cardiologia a prescrição de baixar, baixar e baixar os parâmetros de pressão arterial, colesterol e glicemia. O paciente estava com a pressão um pouco acima de 12 por 8 e não conseguia reduzi-la com mudanças no estilo de vida? Era bom ele tomar remédio. O colesterol passou de 130? Melhor recorrer logo às estatinas. Os limites desceram tanto que se tornou impossível atingir o número ideal sem medicamentos – ou sem perder um pouco da alegria de viver. Essa rigidez extrema, no entanto, começou a ser questionada há algum tempo nos bastidores dos hospitais e consultórios. Aos poucos, vai aumentando o número de médicos que, em vez de impor índices estreitos para todo mundo, aceitam alargá-los de acordo com o perfil de cada paciente. Recentemente, dois estudos tiraram da sombra a discussão que se trava no meio médico, ao colocar em xeque a redução exagerada dos parâmetros de glicemia e colesterol. "O que se está provando é que, abaixo de determinados limites, se anulam os benefícios decorrentes dessa diminuição ou, pior, todo o esforço pode se transformar em risco para o coração", diz o cardiologista Raul Dias dos Santos, do Instituto do Coração em São Paulo. O primeiro estudo, conduzido pelos Institutos Nacionais de Saúde dos Estados Unidos, mostrou que reduzir demais os índices de glicose no sangue pode aumentar o risco de pacientes diabéticos tipo 2 sofrerem um infarto fatal – acidente que, em tese, deveria ser evitado pelo controle glicêmico agressivo. O perigo é tanto que o estudo foi interrompido dezoito meses antes da data prevista para a sua conclusão. "Não há mais dúvida de que, para os pacientes diabéticos, o que vale é manter a glicemia o mais próximo do normal, sem diminuições exageradas", diz o endocrinologista Marcos Tambascia, da Sociedade Brasileira de Diabetes. O outro estudo, patrocinado por laboratórios, avaliou a redução dos níveis do colesterol ruim, o LDL, pelo uso de remédios que combinam uma estatina com outro redutor de colesterol, o ezetimibe. Em vez de agir no fígado impedindo a fabricação de colesterol metabólico, como fazem as estatinas, o ezetimibe atua no intestino, bloqueando a absorção de colesterol contido nos alimentos. As duas drogas combinadas baixaram em 58% os índices de LDL, o mau colesterol, dos pacientes do estudo. Impressionante? Sim. Mas, ao contrário do que se previa, essa queda abrupta do colesterol LDL não puxou para baixo o número de mortes por infarto e derrame. A poderosa combinação produziu os mesmos resultados da terapia tradicional à base apenas de estatinas. Com tais resultados, fortalece-se a idéia de que a redução excessiva do LDL não tem um impacto tão grande quanto se imaginava na prevenção de mortes por distúrbios cardiovasculares. Mas você pode tirar o sorrisinho do rosto. As comidas (deliciosamente) gordurosas não estão liberadas, não. O colesterol continua a ser um inimigo do coração. A questão, hoje, é se vale a pena baixá-lo drasticamente, no caso de pacientes com risco moderado de sofrer ataques cardíacos. Mesmo em relação àqueles de alto risco, já há cardiologistas perguntando: quão baixo é baixo demais? De qualquer forma, está-se demonstrando simplista a hipótese de que, quanto menor o LDL, maior é o ganho para a saúde. Sua diminuição, por si só, não bastaria para evitar infartos. "Afirmar que a redução do LDL é suficiente para afastar perigos é como dizer que aspirina é boa para o coração porque diminui a dor de cabeça", diz o americano Gary Taubes, autor do livro Good Calories, Bad Calories. Nessa linha de raciocínio, os benefícios obtidos com as estatinas se deveriam mais à redução das inflamações das artérias do que propriamente à baixa do LDL. Ninguém discute, porém, o fato de que o aumento dos índices de bom colesterol, o HDL, é uma poderosa medida cardioprotetora. Ocorre que as estatinas agem muito timidamente no aumento do HDL, e ainda não existe um remédio seguro capaz de elevar a concentração dessa gordura saudável no sangue. A única maneira garantida de aumentar significativamente o HDL circulante é justamente circular – ou seja, exercícios aeróbicos e com peso cinco vezes por semana.
Embora tenham sido demonizados, o colesterol e a glicose são imprescindíveis para o bom funcionamento do organismo. Quando se diminuem dramaticamente esses componentes, o resultado é um desequilíbrio perigoso. A glicose obtida pelo sistema digestivo a partir da metabolização dos carboidratos é o principal combustível das células. O colesterol, por sua vez, é um tipo de gordura de grande utilidade. Serve para sintetizar hormônios, produzir vitamina D e formar membranas celulares. Algumas pesquisas sugerem que níveis muito baixos de colesterol implicam um aumento no risco de aparecimento de tumores malignos. Uma delas foi publicada na revista médica Journal of the American College of Cardiology. A falta de colesterol também está associada com quadros de depressão e ansiedade, porque causa diminuição dos níveis de serotonina, substância cerebral associada à sensação de bem-estar. Até mesmo baixar demais a pressão arterial pode ser ruim. "Ainda não há consenso sobre até que ponto é seguro reduzi-la", diz o médico Décio Mion, chefe do departamento de hipertensão do Hospital das Clínicas, de São Paulo. A análise de gráficos mostra que, a partir de patamares abaixo de 12 por 8, ocorre uma curva em J. Ou seja, a incidência de mortalidade entre cardiopatas volta a aumentar. As mortes se dão principalmente nos grupos cuja pressão diastólica, a mais baixa, situa-se em índices inferiores a 6,5. A suposição é que, ao se reduzir a pressão diastólica, diminui-se também a pressão no bombeamento de sangue às coronárias, o que pode causar isquemia. Atualmente, milhões de pessoas, ao redor do mundo, entopem-se de medicamentos para controlar a pressão, o colesterol e a glicemia. Só as estatinas são consumidas regularmente por mais de 25 milhões de pacientes, dos quais cerca de 500 000 estão no Brasil. Como se chegou a essa perseguição incansável de índices reduzidos de todos esses fatores? Tudo começou no fim da década de 70, quando pesquisadores decidiram investigar populações longevas, com pouca incidência de doenças cardíacas. O que, afinal de contas, chineses, esquimós, japoneses e pigmeus africanos tinham em comum? A resposta não demorou a vir: valores de colesterol, pressão e glicemia abaixo dos habitualmente encontrados entre os ocidentais. Nessas populações, a pressão média era menor do que 12 por 8, o colesterol total ficava em torno de 130 e a glicemia não passava de 100. Foi com base nesses dados que os médicos estabeleceram que o correto era investir na redução drástica dos parâmetros. Decorridos trinta anos de controle férreo, o que se sabe é que a maioria das vítimas fatais de infartos ou derrames apresentava taxas relativamente normais de colesterol. Esse é um argumento e tanto para os que defendem a revisão dos critérios vigentes. Os cardiologistas também discutem se não se está exagerando na indicação de medicamentos. Nos Estados Unidos, onde se faz propaganda de remédio como de refrigerante, um comercial recente trazia o inventor do coração artificial, o cardiologista Robert Jarvik, à beira de um lago enquanto fazia o elogio do Lípitor, a estatina mais vendida nos cinco continentes. Segundo o comercial, com o remédio é possível reduzir em 36% os infartos em pacientes de alto risco para doenças cardiovasculares. Analisado com lupa, porém, esse número não quer dizer grande coisa. Os estudos que compararam a eficácia do Lípitor em relação a placebos mostram que a taxa de mortalidade por infarto no grupo dos que tomaram o medicamento foi de 2%, contra a de 3% entre os que receberam pílulas de farinha. Outra base estatística, esta utilizada pelos médicos para avaliar a efetividade de um remédio, o NNT (sigla em inglês para Number Needed to Treat), é ainda mais impressionante (veja quadro abaixo). A polêmica sobre até que ponto vale a pena diminuir os índices de colesterol, glicemia e pressão arterial é mais uma prova de que a medicina é uma ciência de verdades transitórias. Todos esses componentes devem ser levados em conta, repita-se. Entretanto, como se vê agora, o melhor não é seguir baixando-os. Em se tratando de doenças cardiovasculares, os fatores de risco são múltiplos e entrelaçados. Um paciente nunca é igual ao outro, ainda que aparentemente tenham riscos cardiovasculares muito semelhantes. "O tratamento tem de ser individual. A rigidez das metas depende exclusivamente do histórico de cada paciente", diz o cardiologista Otávio Rizzi Coelho, da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Também na cardiologia, o rumo é o da individualização do tratamento. A boa notícia é que, para a maioria das pessoas, essa customização, para usar um termo em voga, representa um afrouxamento dos controles, uma diminuição da neurose em relação à leitura dos exames de check-up e um aumento do índice geral de satisfação e saúde.
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