Como a medicina salva os prematuros

O sublime milagre da vida

Marcelo Bortoloti

Fotos Ernani d'Almeida

Arthur Teixeira nasceu em 3 de dezembro, com 32 semanas e 575 gramas – 190 gramas a mais do que pesava o menor bebê já nascido no Brasil, por coincidência seu xará. Ele e sua irmã gêmea, Giovana, estão em franca recuperação

NESTA REPORTAGEM Quadro: Vitória na luta pela vida DA INTERNET Site para pais de bebês prematuros

A fisioterapeuta carioca Ana Paula, de 29 anos, não tinha motivo para suspeitar que sua gravidez corria algum tipo de risco. Todos os exames estavam absolutamente normais até a 21ª semana de gestação. Em agosto deste ano, durante uma consulta de rotina, soou o alerta. O feto parou de se desenvolver no útero e a mãe apresentava ligeira alta de pressão, sintomas de uma complicação chamada pré-eclampsia, que atinge 10% das mulheres grávidas. Era preciso uma intervenção rápida para que o quadro não se agravasse – o que poderia resultar na perda do filho ou até na morte da mãe. Ana Paula ainda estava planejando o enxoval do bebê quando foi internada na clínica Perinatal, no Rio de Janeiro, sem se dar conta da urgência da situação. No dia seguinte seus sintomas pioraram, e o filho teve de vir ao mundo às pressas, depois de apenas seis meses e uma semana de gravidez. O pequeno Arthur pesava 385 gramas, um décimo do peso de um recém-nascido normal. Era o menor bebê já nascido vivo no Brasil e o quinto menor do mundo. Ele saiu do parto sem respirar, e foi ressuscitado em seguida pela junta médica com massagens cardíacas. Depois disso, foi encaminhado a uma UTI neonatal, onde chegou a pesar míseros 282 gramas, sob o olhar assustado dos pais. Contudo, exatamente quatro meses e três dias mais tarde, o bebê recebia alta com 2 quilos, 110 gramas e uma vida normal pela frente. Uma surpresa até para a equipe do hospital. Um feito miraculoso da medicina, um comovente simbolismo do constante renascer de Cristo no Natal.

Quando nasceu, Arthur tinha 23 centímetros de altura. Cabia na palma da mão de um adulto. Todo sangue que corria em suas veias caberia em meia xícara de café. O pé de um bebê normal mede cerca de 9 centímetros. O de Arthur tinha 3,7 centímetros, coisa de um clipe de papel, uma moeda... O diâmetro de uma artéria coronariana de um adulto tem entre 6 e 8 milímetros; o de um bebê normal, entre 2 e 2,5 milímetros; e o do prematuro, entre 1 e 1,2 milímetro. No entanto, os vasos capilares, aqueles que alimentam as veias e artérias pelo lado de fora, têm o mesmo calibre em um prematuro e em um adulto normal. Obviamente, as células têm também o mesmo tamanho, embora as quantidades variem de acordo com o tamanho dos indivíduos. Um bebê prematuro, portanto, não é apenas um ser humano miniaturizado. É um organismo bem mais complexo.

Impressão do pé de Arthur, o menor bebê do Brasil, ao nascer: 3,7 centímetros de comprimento, pouco maior que o diâmetro da moeda de 1 real

Com a chegada de Arthur, Ana Paula e seu marido, Paulo, um representante comercial de 33 anos, passaram a ser personagens de um milagre da medicina. O grande prodígio do bebê foi ter conseguido sobreviver sem carregar no corpo nenhuma seqüela. A seu favor estava uma ciência relativamente nova, a neonatologia, cujos avanços em pesquisa e tecnologia cresceram de forma notável nos últimos vinte anos.

Algumas conquistas foram fundamentais para que Arthur e outros prematuros tivessem chance de sobrevida:

• A cardiologia neonatal evoluiu admiravelmente e hoje permite operar o coração de um bebê em uma cirurgia de apenas 45 minutos. Antes disso, prematuros que não estavam com o coração totalmente pronto para funcionar não tinham chance de sobreviver.

• A partir da década de 80 foi possível produzir em laboratório uma substância chamada surfactante, secretada pelo organismo e que permite a expansão dos pulmões. Pela falta dela, a grande maioria dos prematuros morria asfixiada. Agora é possível injetar o agente diretamente nos pulmões do recém-nascido.

• Houve uma grande proliferação de equipamentos modernos, como o saturímetro, que possibilita medir a oxigenação sanguínea através de um sensor conectado na pele do bebê. Isso fez com que se diminuísse a quantidade de sangue retirada do prematuro para exames.

• Ocorreu uma mudança no tipo de contato com os bebês, que agora são manuseados o menos possível e mantidos num ambiente escuro e silencioso. No passado, eles morriam de stress ou tinham vasos sanguíneos rompidos por causa da agitação.

• Popularizou-se o uso da nutrição parenteral, um composto de soro com glicose, eletrólitos, gordura e proteína, que entra no organismo através de alguma veia. Antes os prematuros que não podiam comer freqüentemente morriam de inanição.

Parece uma inversão de cenários o início da vida acontecer logo num ambiente quase sempre destinado a doentes terminais. Mas, para criar condições de sobrevivência fora do útero a uma criaturazinha que não é mais do que um feto em desenvolvimento, toda essa parafernália é vital. Numa UTI neonatal, bebês minúsculos de até 30 centímetros ficam espalhados dentro de incubadoras que aquecem e são conectadas a uma série de fios e aparelhos. Dois tubos entram pela boca do bebê para fornecer oxigênio e alimento. Duas agulhas perfuram seu cordão umbilical. Um monitor ligado ao pequeno tórax acompanha os batimentos cardíacos. A numerosa equipe de médicos e enfermeiros chega a fazer vinte procedimentos por dia num recém-nascido, trocando soro, ministrando antibióticos, coletando fezes. Bebês nus, muitas vezes inertes, passam o dia olhando para o teto com uma cara de quem ainda não nasceu. "Foi um período muito difícil, principalmente por ter de conviver com o drama dos outros. Nesse tempo deparamos com cinco ou seis falecimentos na UTI", diz Ana Paula. "Além da tristeza, havia o cansaço de enfrentar aquela rotina diariamente. Às vezes eu saía da sala e chorava de desespero. Mas nunca perdemos a esperança." Mesmo que inicialmente pareça chocante, esse quadro é fruto da evolução da ciência nestas últimas décadas. Há quinze anos, bebês que nasciam com peso abaixo de 1 quilo só em raros casos podiam ser salvos pela medicina. No fim da década de 90, o limite caiu para 750 gramas. Hoje, bebês com menos de 500 gramas, como Arthur, já têm chance de sobreviver sem complicações posteriores. O mesmo é válido para o tempo de gestação. Se no passado sete meses era o limite da prematuridade, atualmente é justificável investir num ser humano que nasça com até cinco meses e três semanas.

Foi uma longa trajetória até atingir esse estágio de desenvolvimento. No início do século XX, bebês muito pequenos – o que na época significava dizer com menos de 2 quilos – ficavam numa ala específica dos hospitais à espera da morte. O médico alemão Martin Couney foi um dos primeiros a se interessar por esses prematuros com poucas chances de vida. Com métodos simples, como provê-los de nutrição e aquecimento, ele chegou a resultados invejáveis para a época. As primeiras incubadoras eram aquecidas com garrafas de água quente ou óleo. Isso enchia o ambiente de fumaça e fazia alguns bebês morrer por asfixia. Apesar de dificuldades assim, os avanços de Couney começaram a chamar atenção, e ele passou a exibir os prematuros em feiras, cobrando ingresso na porta. Até 1940, o médico rodou vários países mostrando suas pequenas criaturas. A idéia era divulgar os avanços da neonatologia, embora o método fosse um tanto questionável. Após esse salto, uma nova evolução aconteceu somente em 1963. Foi quando o presidente americano John Kennedy e sua mulher, Jacqueline, tiveram um filho prematuro, Patrick. O caçula do casal nasceu no sétimo mês de gestação, pesando 2,1 quilos, mas não conseguiu sobreviver por ter sido vítima da síndrome de membrana hialina, doença relacionada à imaturidade dos pulmões, muito comum em bebês prematuros. A partir de então, os Estados Unidos voltaram seus olhos para os problemas relacionados a bebês prematuros e passaram a investir milhões por ano em pesquisa e equipamentos. Foi nessa época que surgiram as primeiras UTIs neonatais, diferentes dos berçários comuns.

Dos anos 90 em diante, equipamentos que ajudam a salvar vidas em UTIs neonatais tornaram-se ainda mais sofisticados. As modernas incubadoras são capazes de detectar alterações mínimas nos sinais vitais do bebê. Aparelhos para exames e cirurgias foram se miniaturizando – hoje, sondas, cateteres e agulhas são do diâmetro de um fio de cabelo, desenhados para impingir o menor sofrimento aos pequeninos. "Nos Estados Unidos foi criado até um robô que faz a rotina da UTI e pode ser controlado de casa pelo médico", diz Luiz Eduardo Miranda, chefe da UTI neonatal da Casa de Saúde São José, no Rio de Janeiro. Outro avanço diz respeito à adoção de procedimentos mais humanos, como o método canguru, em que o bebê fica numa bolsa atada ao corpo da mãe e passa a ter contato pele a pele com ela algumas vezes na semana. Essas novidades trouxeram resultados evidentes. Duas décadas atrás, apenas 20% dos bebês que nasciam com menos de 600 gramas sobreviviam. Hoje, nas melhores clínicas, esse índice é de pelo menos 40%. Para bebês entre 750 gramas e 1 quilo, a taxa de sobrevivência salta para 90%.

Ainda assim, o nascimento de um prematuro, e sua estada por alguns meses numa UTI, é um evento que abala toda a família. Algumas maternidades já possuem equipes de psicólogos voltadas especificamente para a família do bebê. Elas ajudam os pais a enfrentar situações como a morte de outras crianças na UTI e orientam também irmãos e avós do bebê a lidar melhor com a situação. "Isso causa um dos maiores índices de separação entre casais, incidência de uso de drogas e alcoolismo", diz Manoel de Carvalho, diretor da clínica Perinatal, onde nasceu Arthur. "Mais do que um aborto, que é um evento pontual, conviver por cinco ou seis meses com o prematuro numa UTI é uma barra que muitas famílias não agüentam."

Apesar disso, exemplos recentes de sucesso dão um alento aos novos pais de prematuros. Antes de Arthur, o menor bebê do Brasil era Carlos Flores, o Carlinhos, que nasceu pesando 450 gramas no ano de 1995. Prematuro de seis meses de gestação, o bebê passou 43 dias na UTI, teve de operar a retina, que ainda estava malformada, e ficou com uma miopia de 10 graus. Mas, depois do sufoco, o bebê se desenvolveu como uma criança normal. Hoje, com 11 anos e pesando 44 quilos, tem um apelido novo: Carlão. "Ele nunca teve problema de saúde, nem dor de barriga. Sempre foi um menino muito esperto e inteligente", afirma Ivonete, a mãe do garoto. "Era um verdadeiro palito até os 5 anos de idade, não engordava de jeito nenhum. Hoje, nem ele acredita que foi prematuro."

Atualmente, 13% dos bebês nascidos nos Estados Unidos são de parto prematuro, um aumento de 30% em relação a duas décadas atrás. No Brasil, estima-se que entre 7% e 9% dos partos também sejam com menos de 37 semanas de gestação, que é o limite da gravidez normal. E os custos são elevadíssimos. O acompanhamento de uma criança que nasce com menos de 600 gramas chega a custar cerca de 150.000 reais por dia em uma clínica especializada. Por isso, o desafio agora é aprofundar as investigações sobre as causas de partos prematuros e tentar evitar que eles aconteçam. "Para melhorar, partindo do ponto em que estamos, é preciso mudar o foco para as mães, em vez de focar apenas no bebê", diz Wladimir Taborda, coordenador de ginecologia e obstetrícia do Hospital Albert Einstein, em São Paulo. Durante a gravidez normal, atualmente é impossível prever quais mulheres terão parto prematuro. Existem, entretanto, alguns grupos de risco. Entre eles estão as fumantes, usuárias de drogas, mulheres abaixo do peso, jovens demais ou com níveis altos de stress na rotina diária. Além disso, os tratamentos contra a infertilidade, que muitas vezes resultam na gravidez de múltiplos, ajudam a aumentar esses índices. Uma pesquisa da universidade americana de Yale mostrou que uma mulher grávida de um único feto tem 2% de probabilidade de dar à luz um prematuro. No caso de gêmeos, o risco sobe para 12%, e de trigêmeos, para 60%. Essa mudança de mentalidade na neonatologia, com foco maior na prevenção do que na sobrevivência, é um tema que mobiliza o meio acadêmico americano. O grande avanço e o grande milagre da ciência passam também por aí. Não apenas garantir que uma mãe volte para casa com seu filho saudável nascido prematuramente. Mas também assegurar que no futuro as incubadoras supermodernas sejam com freqüência substituídas pelo ambiente insubstituível do útero materno.

Érika Muniz, mãe de Kaio e Karen, prematuros de 29 semanas, que estão há 42 dias na UTI, e de Kayke, que morreu dez dias depois de nascer "Quando os trigêmeos nasceram, vi que eram do tamanho de uma régua. Nessa época eu chorava bastante. O Kayke acabou morrendo e fiquei uma semana sem conseguir ir à maternidade. Imaginava os outros dois na mesma situação. A gente leva muitos sustos até se acostumar com a rotina de uma UTI neonatal. Eles ficam com um sensor no pé que apita quando a saturação do oxigênio cai. Eu ficava nervosa toda vez que isso acontecia, saía correndo, mexia neles para que respirassem. Aos poucos entendi que isso é normal. Mas a gente dorme e acorda com esse barulho na cabeça."

Fabiano Accorsi Daniela Martins, mãe de Vinícius, hoje com 3 anos "Meu filho nasceu com 31 semanas e o médico não deu esperanças. Disse que ele não tinha tamanho, peso nem pulmão para viver fora do útero. Foram dias de sofrimento, preocupação e muita ansiedade. Vinícius ficou na UTI e doía muito o fato de não levá-lo para casa com a gente. Era uma agonia visitá-lo sem saber como estaria. Um dia estava melhor, no outro piorava. Mas a essa altura eu não conseguia mais imaginar o que seria da minha vida sem ele. Graças a Deus, aos médicos, enfermeiras e auxiliares, ele teve alta depois de 43 dias. Foi o dia mais feliz da minha vida."

Ernani d'Almeida Mônica Teixeira, mãe dos gêmeos Giovana e Arthur, há vinte dias na UTI "Fizemos fertilização in vitro com dois embriões e os dois vingaram. Com 32 semanas de gestação, nasceram o Arthur e a Giovana. Ele pesava 575 gramas, e ela, 1 720 gramas. Depois do parto tiveram de ir direto para a UTI. Tive medo de ir vê-los no dia seguinte, porque sabia o que me esperava. E foi um choque quando encontrei o Arthur pela primeira vez, ele era realmente pequeno. Até hoje é muito triste vê-los assim, cheios de agulhas e aparelhos. Mas a cada melhora, ou a cada grama que vejo ganharem, é uma grande alegria. Tenho fé em Deus que eles vão sair daqui antes do que a gente espera."